Les informations saisies dans le formulaire seront envoyées par courrier électronique, sans cryptage. Vous êtes informé(e) que le secret des correspondances transmises sur le réseau Internet n’est pas garanti.

Toutes les informations demandées ont pour seul destinataire la Mairie de Saint-Jean-de-Boiseau.

Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi « Informatique et Libertés »). Pour l’exercer, adressez vous à : Mairie de Saint-Jean-de-Boiseau – avenue du 11 Novembre 44640 Saint-Jean-de-Boiseau Tél : 02 40 65 61 00 – Courriel : accueil@mairie-saint-jean-de-boiseau.fr.

 

Signalement d’une personne dans le cadre du plan canicule et grand froid

« * » indique les champs nécessaires

Coordonnées de la personne

Coordonnées de la personne*
Adresse*

Vos coordonnées

Vos coordonnées*
PERSONNE(S) À PRÉVENIR EN CAS D'URGENCE
Adresse
Nom
Adresse

Saut de section

AVEZ-VOUS UN SERVICE D'AIDE À DOMICILE ?*
BÉNÉFICIEZ-VOUS DE LA TÉLÉASSISTANCE ?*
VOUS ABSENTEZ-VOUS PENDANT L'ÉTÉ ?*
BÉNÉFICIEZ-VOUS D'UN PORTAGE DE REPAS ?*

Saut de section

MÉDECIN TRAITANT

Les champs précédés d’une astérisque (*) sont obligatoires