ECB - Fiche adhésion bénévole Informations généralesIdentité(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA Adresse(Nécessaire) Ville ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Profession (domaine d'activité si retraité)(Nécessaire) Etes-vous adhérent d'une association(Nécessaire) Oui Non Si oui, laquelle ? Téléphone(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Etes-vous détenteur d'un permis de conduire ? Si oui, lequel ?(Nécessaire) Disposez-vous d'un moyen de locomotion ? Si oui, lequel ?(Nécessaire) Personne à contacter en cas de nécessitéNom(Nécessaire) Prénom Nom Téléphone(Nécessaire)Pour mieux vous connaîtreVos savoir-faire et vos centre d'intérêt Solidarités Loisirs créatifs Enfance, jeunesse Sport Vos savoir-faire et vos centre d'intérêt Culture Solidarité internationale Séniors Autres Votre volonté d'engagement(Nécessaire) Ponctuel Régulier Si régulier, vos disponibilitésLundi Matin Après-midi Soir Mardi Matin Après-midi Soir Mercredi Matin Après-midi Soir Jeudi Matin Après-midi Soir Vendredi Matin Après-midi Soir Samedi Matin Après-midi Soir Dimanche Matin Après-midi Soir À quelle période ? Semaine Vacances scolaires Jour férié Accepteriez-vous d'être bénévole dans des évènements hors de la Commune ? Si oui, sur quel rayon kilométrique ?(Nécessaire) Droit à l'image(Nécessaire) Oui Non J’autorise à me photographier et à utiliser mon image lors d’évènements lié à l’Espace de Coordination du Bénévolat. En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image, j’autorise à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies prises. Les photographies pourront être exploitées et utilisées directement, sous toute forme et tous supports. Le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptible de porter atteinte à votre vie privée ou à votre réputation.Informations complémentairesRestrictions : Port de charge, station debout difficile, tous renseignements utiles ...Restrictions : Port de charge, station debout difficile, tous renseignements utiles ...Comment avez-vous connu l'ECB ?(Nécessaire)